제 2의 건강 보험이라고 불리는 실손 의료비 보험
줄여서 실손이라고도 합니다.
가장 많이 가입하고 또 사용하는 만큼 어떤 보장을 받는지 아는 것이 정말 중요합니다.
알면 받고 모르면 못받는 보험금!
많이 오른 실비 유지하는게 맞나??
궁금하신 것 하나하나 알아보도록 하겠습니다!!
실비가 15년도 9월에 다시 한번 개정이 되면서 변경이 되었습니다.
이때를 2세대 2차 개정이라고 합니다.
변경된 특징은
본인 부담금 계산 방식이 변경 되었고 조금 더 복잡해졌습니다.
13년도 1월에는
실손 표준형은 의료비의 20%를 본인이 부담하고
실손 선택형은 의료비의 10%를 본인이 부담하게 되었습니다.
15년 9월에 개정된 후에는
표준형 실비는 동일하게 20%를 본인이 부담하게 되고
선택형 실비를 가입한 사람은 단순히 10%가 아닌
급여 부분과 비급여 부분을 나누어 본인 부담금을 계산하게 되었습니다.
급여 10% + 비급여 20%(상급 병실 차액 계산 제외)
입원 의료비의 한도는 5000만원입니다.
본인 부담금
표준형은 20%를 부담하고
선택형은 나온 의료비에서
급여 부분은 10%, 비급여 부분은 20%를 계산해서 본인이 부담하게 됩니다.
개정 전과 비교 해보면
표준형은 20%를 부담
선택형은 10%를 부담하게 되는데,
비급여 부분을 따로 부담 비율을 높여서
보험회사의 손해율을 줄이는 방향으로 개정이 되었습니다.
물론, 보험회사가 잘되고 지급 여력이 좋아지는 것이 나중에 지급 받을때,
좋지만 의료비 부담이 계속계속 늘어나는 것이 안타깝습니다.
통원 의료비 본인 부담금
개정 후
표준형 : 20% vs 병원별 본인 부담금
선택형 : 급여 10% + 비급여 20% vs 병원별 본인 부담금 1~2만원
그 이전
표준형 20% vs 병원별 본인 부담금
선택형 10% vs 병원별 본인 부담금
개정 전 선택형 실비를 가입하고 유지하고 계신 분들은
통원의 대부분은 그냥 병원별 본인 부담금을 내고 치료를 받으라는 뜻입니다.
하지만 개정이 되면서부터 비급여의 20%가 부담이 되면서
병원별 부담금이 더 적은 경우가 생가게 되었습니다.
처방 조제비 본인 부담금
이전
표준형 20% vs 8000원 중 큰 금액 공제
선택형 8000원 공제
15년 9월부터
표준형 20% vs 8,000원
선택형 급여 10% + 비급여 20% vs 8,000원
좋은 보장을 받기 위해서 가입했던 선택형 실비에서도 비급여 부분의 본인 부담을 올리게 된 특징이 있습니다.
점점 세대가 지나가고 새정이 될 수록 본인이 부담하는 부분이 커진다는 것이 보입니다.
정리하게 되면
대부분 선택형 가입!
입원은 급여 10% 비급여 20% 공제 (상급 병실 차액 제외)
외래는 급여 10% 비급여 20% 와 병원별 1~2만원을 비교해서 더 큰 것을 공제
처방 조제비 급여 10% 비급여 20% 와 8,000원을 비교해서 더 큰 것을 공제
현재는 급여와 비급여를 나누어서 계산하는게 당연하지만
이 당시에는 굉장히 파격적인 변화이지 않을까 싶습니다.
예시를 통해 어떻게 내가 보상을 받고 어떤 부분을 내가 부담해야 하는지 알아보도록 하겠습니다.
입원시에
급여 100만원 / 비급여 100만원이 나왔다고 했을때,
총 금액은 200만원 입니다.
그렇다면
급여의 10%는 10만원
비급여의 20%는 20만원
총 30만원이 나오게 됩니다.
그렇다면 총 200만원이 나온 의료비에서
본인 부담금 30만원을 제외하고
보상 받는 금액은 170만원입니다.
통원해서 나온 병원비가
급여 2만원 그리고 비급여 3만원이 나온 상황입니다.
병원은 의원급 병원으로 본인 부담금을 계산해보겠습니다.
급여 10%는 2,000원 이고
비급여 20%는 6,000원 입니다.
의원급은 공제금액이 1만원으로
급여와 비급여 본인 부담금을 합친 금액이 더 작기 때문에
본인 부담금 1만, 보상은 4만원을 받게 됩니다.
비급여 비중이 높은 통원은 본인 부담금 비중이 증가
도수치료 + 체외 충격파 치료를 받으면 약 20만원 정도 나오는데
의원 진료라고 하더라도 본인 부담금이 20%인 4만원 이상!
이런 많이 받게 되는 비급여 치료에 대한 보상으로 인해서
생긴 조치라고 봐도 되겠습니다
처방 조제비는 급여 5,000원이고 비급여 5,000원이 나왔다고 가정을 해보면
급여의 10%는 500원
비급여의 20%는 1,000원 입니다.
본인 부담금의 합은 1,500원이 나오게 됩니다.
그리고 처방시 최소 본인 부담금은 8,000원으로
8,000원과 본인 부담금 1,500원 중에 8,000원이 더 크기 때문에 8,000원을 제하고 보상을 받게 됩니다.
즉, 본인 부담금이 8,000원을 넘어야 보상이 가능하다는 뜻이 됩니다!
당연히 한도에 도달하면 보상을 받지 못합니다.
입원 365일 지속시 90일 면책 후 재보장
통원은 180회 한도 입니다.
상해, 질병 구분 없이 급여만 보상 됩니다.
건강 보험 미적용 되는 경우에도
교통사고, 산업재해, 폭행사고 -> 40%만 보상합니다.
해외 발생 치료비는 제외되어서 해외 보험을 가입해야 합니다.
보상하지 않는 질병도 개정 전과 동일합니다.
■ 정신과 질환 및 행동 장애 (F04~F99)
■여성 생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공 수정 관련 합병증 (N96~N98)
■임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기 입원(O00~O99)
■선천성 뇌질환 (Q00~Q04), 비만 (E66)
■비뇨기계 장애 (N39, R32)
■직장 또는 항문 질환 중 급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62)
■ 치과, 한방 치료 비급여
■국민 건강 보험 공단으로 부터 환급이 가능한 금액
■의료 급여법상 급여 중 본인 부담금이 관계 법령에 의해 환급 가능한 금액
■건강 검진, 예방 접종, 인공 유산 (단, 회사가 치료를 목적으로 하는 경우는 보상)
■영양제, 비타민, 호르몬, 보신용, 친지 확인, 불임 관련, 인공 수정, 성장 촉진(단, 회사가 보상하는 치료 목적으로 하는 경우는 보상 but 정말 어렵다)
■1)단순 피로, 권태
■2)주근깨, 다모, 무모, 탈모 등
■3)발기 부전, 코골음, 단순 포경,
요양급여 기준에 관한 규칙에 의한 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 검열반 등 인과 질환
■ 의치, 의수, 의족, 의안, 안경 콘택트 렌즈 등등 보조기, 진료재료의 구입 대체 비용 (다만 인공장기 등 신체에 이식 되어 그 기능을 대신하는 경우는 제외)
■외모 개선 목적
1) 쌍커풀, 코성형, 유방 확대 축소, 지방 흡입 등
2) 사시교정 등
3) 안경 렌즈 등을 대체 하기 위한 시력 교정술
4) 외모 개선 목적의 다리 정맥류
5) 그 외 외모 개선 치료 중 비급여 부분
■진료와 무관한 제비용( TV, 전화료, 의사 소견과 관련없는 검사)
■산재에서 보상 받는 비용 (단, 본인 부담금은 보상)
■자동차 보험 또는 산재에서 보상 받는 비용 (단, 본인 부담금은 보상)
■ 해외 의료기관 의료비
세대가 거듭될수록, 개정이 거듭 될수록 부담이 점점 늘어나고 있습니다!
내가 가진 실비는 언제일까
보장 받지 못하는 것은 무엇일까
궁금하신것들 성심성의껏 도와드리도록 하겠습니다
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