● 1세대 실손 의료비 보험 ●
제2의 건강 보험이라고도 불리는 실손 의료비 보험
줄여서 실손 이라고도 합니다.
가장 많이 가입하고 또 사용하는 만큼 어떤 보장을 받는지 아는 것이 정말 중요합니다!
알면 받고 모르면 못받는 보험금!
또 많이 오른 실비 유지하는게 맞나??
궁금하신 것 하나하나 알아보도록 하겠습니다!
1세대 는 2009년 8월 이전에 가입한 실비 이고
이것을 표준화 이전이라고 합니다.
즉, 표준화가 되기 전이기 때문에 계약 하나하나마다 보장이 다를 수 있어 약관으로 보장 내용을 제대로 알고 진료를 받아야 내 부담을 최소화 할 수 있습니다.
표준화 이전에는 보험회사마다 보장이 달라서 경쟁적으로 고객을 유치하기 위해 한도를 굉장히 늘리고 있는 추세 였습니다.
통원 한도가 100만원으로 된 적도 있다고 할 정도였습니다.
그래도 통상적으로 되어있는 부분을 정리해드리도록 하겠습니다.
실비의 구조는
질병 입원과 질병 통원이 있습니다.
통원에는 처방 조제비용이 포함되어 있습니다.
상해 입원과 상해 통원이 있고
동일하게 통원에는 처방 조제 비용이 포함 되어 있습니다.
현재, 급여와 비급여로 나누어져 있는 것에 비교해보면 굉장히 간단한 구조라고 볼 수 있습니다.
실손 의료비 보험은 정해진 금액을 지급하는 것이 아닌 실제로 나온 의료비에 보상을 해주기 때문에 한도가 정해져 있는데요.
입원시 한도는 3000만원 ~ 1억 까지 굉장히 다양한 형태로 있었습니다.
통원 한도는 보통 30만원 ~ 50만원 까지 보상하였고
작게 가입하는 경우 10만원 한도도 있었습니다.
위에서 보험회사가 고객 유치를 위해서 경쟁적으로 한도를 높여서 통원한도가 100만원으로 되었던 적이 있다고 말씀을 드렸었죠.
이런 일이 생기니 금융감독원과 당국에서 협의를 통해 표준화를 생각하게 되는 계기가 되었죠.
통원의 연간 횟수 한도는 30회 입니다.
입원을 하게 되는 경우에는 의료비의 100%
즉, 전부 보상이 됩니다.
통원은 5000원을 제하고 모두 보상을 받게 됩니다!
1세대 실비의 최대 장점입니다.
100%보상이 되어서 본인 부담금이 적은게 가장 큰 특징이자 장점이죠!
갱신이 되어서 보험료가 많이 오르신 분들도 유지하시는 이유가 본인 부담이 굉장히 적기 때문입니다!!
#상급 병실 차액
병실료 차액의 50%를 보상하고
1일 한도에 대한 언급이 없고, 1인실은 2인실 병실료로 계산하는 특징이 있습니다.
당연하게도 한도에 도달하면 보장하지 않습니다.
상해 입원 통원은 동일건으로 한도 초과시 보장 종료가 되고
질병 입원은 동일 건으로 180일 이상 경과한 입원은 새로운 질병으로 보아 보상하고
통원 역시 180일 경과한 통원은 새로운 통원으로 보고 있습니다!!
통원 횟수는 연간 30회 입니다.
한방, 치과, 항문 질환은
대표적으로 실비에서 보상 해주지 않는 항목인데요.
이런 부분이 있기 떄문에 내가 어떤 보장을 받을 수 있는지 명확하게 알아야 갑작스럽게 오는 부담금에 대한 위험을 없앨 수가 있습니다.
한방에서 입원은 가능하지만 통원은 안되고 한약재도 보상이 불가능 합니다.
치과는 상해 입,통원에 급여만 가능하고
항문 질환 자체가 상해는 아니고 질병 쪽에서도 보상이 되지 않습니다.
교통사고, 산재 사고, 폭행 사고, 해외 발생 치료비의 경우에 본인 부담금이 발생하면 40%를 지급하게 되어있습니다.
하지만 폭행 사고의 경우 쌍방은 안되고 일방 피해자의 경우 본인 부담 발생시 40% 보장이 됩니다.
보상하지 않는 사항으로는 당연하게
상식적으로 자해, 범죄로 인한 것은 보상하지 않습니다.
외모 개선 목적으로 하는 의료비는 보상하지 않습니다.
실비는 보상하지 않는 사항을 지정할 만큼 보상의 범위가 굉장히 넓은데요.
그만큼 보상하지 않는 항목으로 의료비가 발생하게 되면 많이 당황스럽습니다.
잘 알아보시고 청구하셔서 보험금 받는데 문제 없으시길 바랍니다.
