제 2의 건강 보험이라고 불리는 실손 의료비 보험
줄여서 실손이라고도 합니다.
가장 많이 가입하고 또 사용하는 만큼 어떤 보장을 받는지 아는 것이 정말 중요합니다.
알면 받고 모르면 못 받는 보험금!
많이 오른 실비 유지하는게 맞나??
궁금하신 것 하나하나 알아보도록 하겠습니다!!
1차 개정은 2013년 1월에 개정이 되었습니다.
어떻게 개정이 되었는지 하나하나 살펴 보도록 하겠습니다.
가장 큰 변화는 1년 갱신 15년 만기로 변경이 되었습니다.
3년 갱신에서 1년 갱신으로 변경 된 것은 보험료 격차가 커지는 것에 대한 불만이 생기는 것을 대비해서
3년 만에 크게 올릴 것을 1년마다 조금씩 올리는 것으로 변경이 되었습니다.
또한 의문이 생기는 한가지가 있습니다.
15년 만기로 되어있는데 100세 만기가 아니냐??
라는 궁금증이 생기실 텐데요.
100세 까지 갱신 유지는 하되
15년 마다 새로운 의료 실비로 재가입을 하는 것입니다.
즉, 15년 마다 약관이 변경 된다는 뜻입니다.
2013년 1월 ~ 2021년 6월까지 가입하신 분들은 15년이 도래하는 순서대로 그 시점의 의료 실비로 전환이 되기 때문에, 13년도 1월 부터 가입하신 분들은 15년 뒤인 28년 1월 부터 당시에 있는 실비 보험으로 변경이 되는 부분입니다.
또, 2013년 1월 ~ 3월 이 기간에는 표준화 실손과 중복 판매한 정황이 있기 때문에, 2월에 가입했다고
"나는 개정 전 실비야"
라고 말할 수 없으니 개정된 날짜나 그 근처에 가입하신 분들은
증권을 제대로 확인하고 청구하고 보상을 받으시면 되겠습니다!!
2세대 실비 구조
구조는 동일합니다!
상해 입원, 통원 + 처방 / 질병 입원, 통원 + 처방
보상 한도는 입원과 통원으로 나뉘게 되고
가입되는 것도 선택형과 표준형이 있었습니다.
대부분 본인 부담을 줄이기 위해서 선택형을 가입했습니다.
하지만 적은 수라도 표준형을 가입하신 분들이 있어서 두개 다 설명을 드리도록 하겠습니다!
한도
5000만원 으로 동일 합니다.
본인 부담
보상 비율 선택형 90%, 표준형 80%
본인 부담 선택형 10%, 표준형 20%
대부분 선택형을 가입했습니다.
단, 본인 부담금 한도 200만원 까지입니다.
단, 상급 병실 차액은 제외되고 별도로 계산합니다.
보상 한도
1통원당 25만원 한도에서 보장이 됩니다.
통원도 입원과 동일하게
내가 가입한 실비 보험이 선택형이냐 표준형이냐에 따라서 보상 비율이 다릅니다.
본인 부담
병원 규모 별 1만/1.5만/2만 원을 공제 합니다.
표준형은 병원별 공제 금액과 의료비의 20% 중 큰 것을 공제하게 됩니다.
특징을 정리해보겠습니다.
후대 의료 실비의 과도기적 형태입니다.
통원시 1~2만원을 공제하되 특히 표준형에서 20% 계산한 것과 비교해서 큰 것을 공제합니다!
ex) 외래 의료비 20만원 / 표준형 20%는 4만원 / 병원 1~2만 / 4만원이 크므로 4만원 공제
보험료는 본인 부담이 늘었기 때문에 저렴할 수 있습니다!
※병원의 등급은 영수증에서 확인 가능합니다!
한도
1처방전 당 5만원
(회사에 따라 한도 10만원인 곳도 있음/ 주로 생명보험사 이런 경우에 통원 한도가 20만원)
본인 부담금
본인 부담 8천원 vs 표준형 20%
입원에서 상급 병실 차액
1일 평균 금액을 따로 계산함 / 10만원을 한도로 합니다.
1일 평균 금액은 입원 기간 동안 상급 병실료 차액 전체를 총 입원 일수로 나누어 산출합니다.
(why? 일반 병실과 상급 병실을 혼용한 경우가 있기 때문에)
당연히 한도에 도달하면 보상받지 못합니다.
입원은 365일 지속시 90일 면책 후 재보장
통원은 180회 한도
상해, 질병 구분 없이 급여만 보상
이전과 동일하게
교통사고, 산재 사고, 폭행 사고는 40% 만 보상함
해외 발생 치료비는 제외됨! -> 해외 보험을 가입해야합니다!
◆ 정신과 질환 및 행동장애 (F04~F99)
◆여성 생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공 수정 관련 합병증(N96~N98)
◆임신, 출산 (제왕 절개 포함), 산후기 입원 (O00~O99)
◆선천성 뇌질환 (Q00~Q04), 비만(E66)
◆비뇨기계 장애 (N39,R32)
◆직장 또는 항문 질환 중 급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62)
보상하지 않는 질병은
실손 보험 2세대 1차 개정(가입 시기 2013년 4월~ 15년 9월)에서 보장 하지 않는 항목입니다.
◆ 치과, 한방 치료 비급여
◆국민 건강 보험 공단으로 부터 환급이 가능한 금액
◆의료 급여 법 상 급여 중 본인 부담금이 관계 법령에 의해 환급 가능한 금액
◆건강 검진, 예방 접종, 인공 유산 (단, 회사가 치료를 목적으로 하는 경우는 보상)
◆영양제, 비타민, 호르몬, 보신용, 친지 확인, 불임 관련, 인공 수정, 성장 촉진
(단 회사가 보장하는 치료 목적으로 하는 경우에는 보상)
◆ 다눈피로, 권태, 주근깨, 다모, 무모, 탈모, 발기 부전, 코골음, 단순 포경, 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의한 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 검열반 등 인과 질환 등
◆의치, 의수, 의족, 의안, 안경 콘택트 렌즈 등등 보조기, 진료재료의 구입 대체 비용
(다만 인공 장기 등 신체에 이식 되어 그 기능을 대신 하는 경우는 제외)
◆외모 개선 목적
1) 쌍커풀, 코성형, 유방 확대 축소, 지방 흡입 2) 사시 교정 3) 안경 렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술
4) 외모 개선 목적의 다리 정맥류 5) 그 외 외모 개선 치료 중 비급여 부분
◆진료와 무관한 제비용 (tv, 전화료, 의사 소견과 관련 없는 검사)
◆자동차 보험 또는 산업재해에서 보상 받는 비용 (단, 본인 부담금은 보상)
◆해외 의료기관 의료비
※개정 주요 포인트
1년 갱신! -> 매년 보험료 변동이 됩니다.
15년 재가입 -> 보장 구조 기준, 내용이 변경됨
15년뒤 있을 의료실비 내용으로 전환됨!
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